HERNIA DISCAL-TERAPIA MANUAL ESPECIFICA

• QUE ES UNA HERNIA DISCAL

Es el desplazamiento del material del disco intervertebral, localizado fuera de los márgenes normales del espacio discal intervertebral, lo cual resulta en dolor, pérdida de fuerza muscular y parestesias con distribución en un dermátoma y/o miotoma especifico. (North American Spine Society)


La razón más común por la que las personas buscan servicios de fisioterapia es el dolor de espalda bajo, se han sugerido varias etiologías para el dolor lumbar, entre las que se reconoce la hernia de disco lumbar como la principal (N. Karime, et al.), esto puede ser producido debido a una combinación de mecanismos mecánicos y biológicos, en los cambios estructurales en el anillo fibroso, el núcleo pulposo y las placas vertebrales pueden contribuir a la hernia de disco lumbar.

Causas de las hernias de disco

• La causa principal de la hernia discal es un sobreesfuerzo
• Los movimientos repetitivos con cargas
• La flexión o extensión repetida o brusca de la columna 
• La obesidad o el embarazo pueden ser una causa asociada al aumento de peso corporal que origina sobrecargas en la zona lumbar 
• El envejecimiento

Diagnóstico

Durante la exploración física, el médico te examinará la espalda para buscar puntos sensibles. Este puede pedirte que te recuestes y muevas las piernas en distintas posiciones con el fin de determinar la causa de tu dolor. El médico también puede realizar un examen neurológico para determinar lo siguiente:

• Los reflejos
• La fuerza muscular
• Capacidad para caminar
• Capacidad para sentir toques, pinchazos o vibración suaves

En la mayoría de los casos de hernia de disco, tan solo se necesitan una exploración física y una historia clínica para hacer el diagnóstico. Si tu médico sospecha que puede haber otra afección o necesita saber qué nervios están afectados, te puede pedir una o más de las siguientes pruebas.

Pruebas de diagnóstico por imágenes

• Radiografías. Las radiografías simples no detectan hernias de disco, pero se pueden realizar para descartar otras causas de dolor de espalda, como infecciones, tumores, problemas de alineación de la columna o una fractura de hueso.
• Exploración por tomografía computarizada (TC). Una exploración por tomografía computarizada toma una serie de radiografías desde varias direcciones diferentes y luego las combina para crear imágenes transversales de la columna vertebral y de las estructuras que la rodean.
• Resonancia magnética (RM). Se usan ondas de radio y un campo magnético fuerte para producir imágenes de las estructuras internas del cuerpo. Esta prueba se puede usar para confirmar la ubicación de la hernia de disco y para observar qué nervios están afectados.
• Mielografía. Se inyecta un tinte en el líquido cefalorraquídeo y luego se toman radiografías. Esta prueba puede mostrar la presión sobre la médula espinal o sobre los nervios causada por múltiples hernias de disco u otros trastornos.

Medicina alternativa

Desde esta se utilizan distintos métodos complementarios que pueden ayudar a aliviar el dolor de espalda crónico causado por la hernia de disco, aún así en este blogg se realizará énfasis en el manejo y so de la acupuntura como método de tratamiento. 

• Quiropraxia. Se ha descubierto que la manipulación espinal es medianamente eficaz para el dolor en la parte inferior de la espalda que se ha prolongado durante, al menos, un mes. Rara vez, un tratamiento quiropráctico en el cuello puede causar ciertos tipos de accidentes cerebrovasculares.
• Acupuntura. Aunque los resultados son apenas modestos, la acupuntura parece aliviar el dolor crónico de espalda y de cuello relativamente bien.
• Masajes. Esta terapia práctica puede brindar alivio a corto plazo a personas que padecen dolor en la parte baja de la espalda.
• Yoga. La combinación de actividad física, ejercicios de respiración, meditación y yoga pueden mejorar la función y aliviar el dolor de espalda crónico en algunas personas.

OTROS MÉTODOS MANEJO DESDE FISIOTERAPIA SON:

TRACCIONES

La tracción lumbar se puede aplicar en diversas formas, incluidas la tracción motorizada, gravitacional y manual para lo cual es importante conocer los efectos fisiológicos producidos en cada paciente al realizar tracción segmentaría y fisioterapia convencional para elegir la técnica de intervención más acorde al paciente.
Se encuentra evidencia científica en cuanto a la intervención la tracción lumbar segmentaría con aplicación durante 15 sesiones (3 semanas, 5 días a la semana) 30 minutos por sesión, acompañado de fisioterapia convencional (Tens y ultrasonido) producen reducción de dolor y el tamaño de la masa herniada con aumento del ROM en la zona lumbar en pacientes con dolor agudo. (L. Rahnama, et al.)

Por otro lado se ha demostrado en primer lugar que la tracción axial produce alargamiento de la longitud de la columna vertebral lumbar al abrir el espacio del disco intervertebral produciendo una presión negativa que causa la hernia discal para deslizar hacia atrás y reemplazar al espacio intervertebral, en segundo lugar la relajación de la musculatura de la espalda permite la apertura del espacio discal intervertebral esto, a su vez, puede permitir que el disco herniado se deslice hacia atrás, el tercer mecanismo podría ser la fuerza retráctil inducida por los ligamentos posteriores (P. Albarova, et, al) tanto asi que la tracción lumbar tiene algunos efectos beneficiosos sobre la fisiología del disco al reducir el estrés pico local en el anillo fibroso reduciendo el dolor en la espalda baja y aumentando el rango de movimiento en flexión lumbar.

Es importante reconocer los beneficios fisiológicos de las técnicas de tracción segmentaria en pacientes con las características del estudio para realizar una intervención adecuada que puede ser acompañar de fisioterapia convencional como tens y ultrasonido ya que demuestran ser efectivos en el tratamiento del dolor, sin embargo, es necesario realizar más estudios de estas características con un tamaño de muestra más amplio y con más criterios de inclusión y exclusión.

ACUPUNTURA

Por otro lado los efectos inmediatos de la acupuntura  podrían tener gran significación clínica, eficacia y ventajas metodológicas. ya que penetra en la piel e inserta las agujas superficialmente en el tejido subcutáneo por encima del tobillo, con ninguna característica sensación aguja-manipulación. La reducción del dolor inmediato podría motivar al paciente para continuar el tratamiento y facilitar aún más la fisioterapia.

El tratamiento de acupuntura produce alivio del dolor durante períodos que duran el periodo de estimulación, estos efectos prolongados después del cese de la estimulación de acupuntura pueden someterse a 2 fases: (1) repentina, un alivio espectacular del dolor durante varias horas después de la estimulación, y (2) alivio del dolor gradual que devuelve días o semanas después de una sola sesión de tratamiento (A. Xiang et al.) Sin embargo, es notable que un solo tratamiento no es adecuado en pacientes que sufren de dolor crónico. La penetra en la piel e inserta las agujas superficialmente en el tejido subcutáneo por encima del tobillo, con ninguna característica sensación aguja-manipulación.

Es importante reconocer las diferentes tecnicas de aplicacion de la acupuntura y elegir la más indicada para cada paciente según la hernia discal que presente y las repercusiones en estructuras adyacentes  para llevar a cabo un plan de intervención eficaz con el menor dolor posible para el paciente sin extender en tiempo el tratamiento, además esta técnica de acupuntura tiene bases científicas de su eficiencia a lo largo de la historia lo que hace que el uso de esta técnica sea mas confiable y cumpla los criterios de seguridad para el paciente

En la Medicina Tradicional China, la degeneración de los discos intervertebrales se asocia a una deficiencia de Riñón, por lo tanto, el tratamiento no sólo consistirá el tratar el dolor, sino que además emplearán algunos puntos para fortalecer la energía de los riñones. La acupuntura puede ayudar con la devolución del disco o hernia a su lugar con mayor rapidez, y puede ayudar a frenar el proceso degenerativo.

La acupuntura y la electroacupuntura alivian el dolor de espalda baja, debido a las hernias de disco, en donde las tasas efectivas totales se incluyeron pacientes con una reducción significativa o eliminación del dolor, la mejora de bajos reflejos de las extremidades, la capacidad para reanudar el trabajo, y mejoras significativas en la amplitud de movimiento.

Para ello los investigadores aplicaron acupuntura para los siguientes puntos de acupuntura:

• V31, Shangliao

• V32, Ciliao

• V33, Zhongliao

• V34, Xialiao

• V54, zhibian

• V40, Weizhong

• V60, Kunlun

La acupuntura de inserción de hilo difiere de la acupuntura tradicional porque involucra estimulación tanto química como mecánica usando sustancias incrustadas. La acupuntura es un procedimiento médico con bases científicas en continuo crecimiento, su indicación en determinadas patologías dolorosas es claramente favorable, mientras que en otras aún está por definir. Su eficiencia en el tratamiento de la artrosis y del dolor cervical y lumbar crónico ha sido demostrada, por ello, y ante futuras intervenciones en salud pública debería considerarse prioritario potenciar y desarrollar estudios rigurosos de coste-efectividad de la aplicación de la acupuntura en nuestra población.

ARTÍCULOS DE EVIDENCIA

1.TRATAMIENTO CON ACUPUNTURA

1 ARTICULO

Efectos de la acupuntura, los ejercicios de estabilidad del núcleo y los ejercicios para caminar en cinta rodante en el tratamiento de un paciente con hernia de disco lumbar pos quirúrgica: informe de un caso clínico.

Nivel de evidencia:2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles, o estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, comparativos, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal.

Grados de recomendación: B Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2++ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+.2a Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad.

Datos relevantes e importancia del estudio

• La prevalencia de vida de la hernia discal ha sido estimada entre 1 al 3%.
• La acupuntura y el ejercicio han sido reportados  con efectos significativos en la reducción del dolor y mejora en cuanto a la calidad de vida entre quienes sufren dolor de espalda . Además de  ser un refuerzo positivo. Donde sus mayores efectos pueden coexistir en el uso de la acupuntura.
• El manejo del dolor lumbar con analgesia por medio de la  acupuntura mejora los controles inhibitorios descendentes nocivos y  el mecanismo de la puerta del dolor y, por lo tanto, ayuda a los pacientes en diferentes  niveles de dolor y tratamiento en el manejo de los trastornos lumbares. como la hernia discal.
• La importancia del estudio radica en aliviar el dolor, fortalecer la espalda,aumentar la flexibilidad de la espalda y mejorar las actividades funcionales.Además de
   una buena resistencia cardiovascular, y bienestar en general.

Objetivo de la investigación

-El objetivo de este estudio es investigar los efectos de la acupuntura, los ejercicios de estabilidad del núcleo, y caminatas de 12 minutos en el tratamiento de pacientes con cirugía pos-quirúrgica.(hernia de disco lumbar).

-Reducir el dolor de espalda y piernas de 9/10 a 2 / 10 y así aumentar el rango espinal

de movimiento hasta al menos el 75% de la gama completa y la salud general del
paciente por lo menos del 75%. Con el principal deseo del paciente de   estar libre de dolor.

Pregunta de investigación

¿Cuáles son los efectos de la acupuntura, los ejercicios de estabilidad del núcleo, y caminatas de 12 minutos en el tratamiento de pacientes con cirugía pos-quirúrgica .y hernia de disco lumbar?

Metodología

Estudio:

-Observacional descriptivo

-Aleatorio -Homogéneo

Población:
Mujer de 34 años, que es enfermera .

Composición corporal: En el examen físico, el paciente pesaba 62 kg y tenía 1,65 m de altura (índice de masa corporal Z 22,8 kg / m2.

Condición de salud:

Antes de buscar la intervención de fisioterapia,el paciente había informado de tomar medicamentos para el dolor, como anti-inflamatorios no esteroideos (diclofenaco), y un antidepresivo (amitriptilina) regularmente de acuerdo con una prescripción dada por su médico.

Distribución de la población Control: La paciente fue sometida a 36  sesiones de tratamiento y como medida de resultado, se tuvo en cuenta intensidad del dolor y rango espinal de movimiento los cuales
fueron evaluados al comienzo del tratamiento y al final de cada semana hasta el final del tratamiento  que costo de 12 semanas.

Caso: Mujer de 34 años, que es enfermera, con más de 5 años de experiencia.Refirió en  la historia clínica hace 2 años dolor en la parte inferior de la espalda y la pierna izquierda.Se remitió a tratamiento de fisioterapia en junio de 2013. Anteriormente había consultado a un cirujano ortopédico y había sido diagnosticada  con una hernia de disco en la región L4-L5 derecha basándose en  una tomografía computarizada y magnética.Se había sometido a dos intervenciones quirúrgicas y sus tratamientos fueron  (laminectomía descompresiva), los primeros meses del año 2012 y la segunda en 2013, con poco o ningún cambio en los síntomas.El paciente no reportó banderas rojas, en los abdominales.Ni dolor nocturno, sangrado rectal o irregularidades en el intestino o la vejiga.La queja principal del paciente era la dolor en  espalda baja el cual había comenzado 2 años antes.En la  inicial el dolor de espalda y el dolor en la pierna en su primera visita fueron calificados como 9/10. El dolor fue exacerbado por la prolongada sesión de pie y se alivió moviéndose por ahí.

Protocolo experimental

Evaluaciones previas:

El cuestionario Rand 36 se utilizó para medir el impacto del dolor de espalda en la salud general del  paciente y laminectomía descompresiva.

PASOS:

1)El 1er día de visita a nuestro departamento, caminó lentamente con peso reducido en la extremidad inferior izquierda .La intensidad del dolor se evaluó y clasificó utilizando una escala del  dolor numérica.

2)Se utilizó una prueba de Schober modificada para evaluar el rango de movimiento espinal, donde se hizo  flexión activa y se encontró que la flexión del lado izquierdo de la columna lumbar estaba limitada por el dolor, y  los demás rangos de movimiento de la columna vertebral activos estaban dentro de lo normal en cuanto a los límites y sin dolor.

3)Se utilizó  la prueba de elevación de la pierna recta donde  fue positivo solo en el lado izquierdo, dentro de un 40- 70 do ángulo de elevación.

4)Prueba de inestabilidad prona se llevó a cabo para evaluar segmentaría inestabilidad espinal; mostró un resultado positivo indicando  inestabilidad del segmento espinal en este paciente en la rodilla los reflejos del tendón del tobillo estaban intactos.

5)intervenciones : Tratamiento de acupuntura

El paciente fue instruido adecuadamente sobre qué esperar en los términos del tratamiento de acupuntura y algunos posibles aspectos y demás  efectos.Además de un consentimiento informado que se obtuvo antes del tratamiento.Donde el paciente fue colocado en una posición prona acostado con soporte almohada debajo de la cabeza, cadera y articulaciones del tobillo para comodidad. Recibió tratamiento de acupuntura do selección  con puntos específicos durante 20 minutos en la espalda baja áreas de las extremidades inferiores. Los puntos de acupuntura seleccionados utilizados fueron Shensu (BL23), Dachangshu (BL25), Ciliao(BL32), Weizhong (BL40), Kunlum (BL60), Huantiao (GB30),y Yanglingquan (GB34) los cuales son ampliamente aceptados para el tratamiento de baja dolor de espalda baja.Además en cada punto, la piel era limpiada con alcohol en gel  y las manos del terapeuta también,antes de la inserción de la aguja desechable de acero inoxidable (0,2 mm 40 mm) las cuales se insertaron en un músculo a una profundidad de 10 mm utilizando la técnica de acupuntura de picoteo de gorriones.Se alterno al  empujar y tirar de la aguja y el tratamiento de acupuntura se realizó tres veces por semana durante 12 semanas.

Ejercicios de estabilidad del núcleo

El investigador demostró al paciente las localizaciones de los músculos de la estabilidad del núcleo en el cuerpo y cómo activar esos músculos con las técnicas del núcleo-estabilidad del músculo. La activación utilizada en este estudio fue la descrita por Sokunbi . Se realizaron ejercicios de estabilidad del núcleo de 20 minutos tres veces por semana durante 12 semanas.

Ejercicios para caminar en cinta

Los ejercicios para caminar en cinta rodante comenzaron después de seis sesiones,es decir,

después de 2 semanas de tratamiento con acupuntura y ejercicios de músculos centrales y

de estabilidad, en cuyo punto el paciente había experimentado una reducción del 50% en el dolor.

Se realizaron ejercicios de caminata en cinta rodante.Tres veces por semana durante 10 semanas.

6)En el último  paso se obtuvieron resultados según cada tratamiento ,conclusiones y discusión lo cuales se hablará a continuación.

Variables y medidas Resultados

1)Tratamiento de acupuntura:Después del primer tratamiento con acupuntura, la  paciente reportó una reducción de 54.2% en puntuaciones generales de intensidad del dolor con escalas visuales analógicas  de reducción de 9/10 (pre acupuntura) a 4.8 / 10 (post acupuntura).

2)Ejercicios de estabilidad del núcleo:Después de 2 semanas de tratamiento con acupuntura y ejercicios de estabilidad del núcleo.El paciente reportó más de un 50% de reducción en la cantidad de tabletas de analgésicos requeridas para controlar su dolor y después de cuatro semanas de tratamiento, el paciente raramente tomaba  algún medicamento para el dolor; es decir, el paciente estaba tomando medicación solo para el dolor agravante. Después de las 7 semanas de tratamiento, el paciente ya no tomo ninguna medicación para el dolor.

3)Ejercicios para caminar en cinta:Se redujo  el dolor de espalda y piernas a 2 / 10 y así se aumentó el rango espinal de movimiento hasta al menos el 75% de la gama completa y la salud general del paciente por lo menos del 75%. Con el principal deseo del paciente de   aliviar el dolor.

Datos relevantes de la discusión Hay efectos globales positivos del tratamiento en el presente estudio, sin embargo, en otros estudios opuestos a los reportados, se observó una efectividad relativa del postoperatorio por rehabilitación fisioterapeuta. Lo cual permite ver que esto parece generar respuesta a la pregunta  donde se plantea que el tratamiento de fisioterapia es eficaz para controlar hernia discal lumbar postquirúrgica. Además de general  analgesia por medio de acupuntura que mejora los controles inhibitorios descendentes nocivos y mecanismo de la puerta del dolor y, por lo tanto, ayuda a reducir  dolor del paciente. Dando como resultado global reducción del dolor, aumento de la movilidad espinal y mejora general de salud del paciente como refuerzo positivo que ocurre  cuando la acupuntura,ejercicios de estabilidad del núcleo y ejercicios para caminar en cinta rodante ,se combinan con ayuda de los componentes psicológicos que también proporcionan un elemento positivo en la curación según lo reportado en otro estudio.

Según lo reportado por otro autor se determinó que  los estudios a corto plazo,como acupuntura tiene un efecto positivo en el alivio de dolor de espalda la baja crónico,pero en comparación con el convencional o terapias alternativas terapias, se encontró que no era más eficaz en la reducción del dolor . Sin embargo, cuando se aplica en conjunción con terapias convencionales hay  mayor mejora. El estudio actual indica que la acupuntura combinada con estabilidad del núcleo , caminatas de ejercicios pueden ayudar en el manejo de la cirugía postquirúrgica en hernia de disco lumbar.

Respuesta a la pregunta y conclusión personal

• El resultado de este estudio fue la mejora con la reducción en la intensidad del dolor de 9/10 a 1/10 al final del 12  Semana de tratamiento.
• Del mismo modo, los rangos espinales de flexión y extensión, que miden 20 cm y 12 cm, respectivamente, antes de la  intervención aumentó a 25 cm y 16 cm, respectivamente, y al final del tratamiento de 12 semanas, en general la salud del paciente mostró mejoría de 85%.
• Este estudio mostró que una combinación de acupuntura, Ejercicios de estabilidad del núcleo y ejercicios para caminar en cinta rodante,produce  mejora en términos de reducción del dolor,mayor movilidad de la columna vertebral, y mejora la salud general del paciente después de la cirugía de hernia de disco lumbar.
• Desde mis conclusiones personales el beneficio terapéutico de los ejercicios en cinta.Para el tratamiento del dolor lumbar crónico, además de mejorar fitness cardiovascular y bienestar general, podría ser similar al beneficio de los ejercicios de estabilidad del núcleo.Por ello el presente estudio se limita a que se trata de un solo caso.Por ende  los resultados no pueden ser generalizados. Por lo tanto,es importante generar grandes estudios en forma de ensayos controlados, aleatorizados y ciegos.Investigando las eficacias de diferentes intervenciones y la eficacia de una combinación de acupuntura y ejercicios.Para producir mejores hallazgos que puedan generalizarse a todos los casos de hernia discal postquirúrgica.

2.TRATAMIENTO CON TERAPIA MANUAL

1 .ARTICULO

Efectividad de oscilación vertebral continua mediante el método POLD en el tratamiento del hernia de disco lumbar ". Un estudio piloto aleatorio controlado

Referencia

López-Díaz, J. V., Arias-Buría, J. L., Lopez-Gordo, E., Gordo, S. L., & Oyarzún. “Effectiveness of

continuous vertebral resonant oscillation using the POLD method in the treatment of lumbar disc

hernia”. A randomized controlled pilot study. Elsevier: Manual therapy, 20(3):p.p: 481-486, (2015).

2. Nivel de evidencia

2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles,

o estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, comparativos, sesgos azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal.

3.Grados de recomendación B Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2++ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+.2a Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad.

Datos relevantes e importancia del estudio

La hernia de disco lumbar (LDH) es una causa común de dolor de espalda baja y dolor de pierna radicular. El síndrome radicular (LSRS), es causado por una hernia de disco lumbar y es uno de los trastornos más costosos para la sociedad en términos de trabajo ausentismo y discapacidad.

Un estudio muy reciente afirmó que los pacientes que se someten a cirugía obtienen mejores resultados clínicos que aquellos tratados de forma conservadora,pero los datos de otros autores sugieren que los resultados de someterse a cirugía en comparación con el tratamiento conservador son similares a largo plazo, con una ligera ventaja para la cirugía que es a corto plazo. Por ello el problema radica en que independientemente de si el tratamiento es quirúrgico o conservador, en el 8% de los casos no es positivo en lograr resultados y en 23% reaparece la ciática, por lo tanto es importante ver como el tratamiento conservador parece ser una buena opción
para evitar la cirugía.

Objetivo:

Analizar la eficacia de la terapia oscilatoria manual, siguiendo la técnica POLD, para la hernia de disco lumbar aguada (LDH) y su comparación con el tratamiento habitual.

Pregunta:

¿Las variables tales como la gravedad (escala de dolor analógico visual (EVA)) y la extensión del dolor influyeron en la terapia manual por medio de la técnica de POLD? ¿Es eficaz la terapia oscilatoria manual, siguiendo la técnica POLD, para un hernia de disco lumbar aguda (LDH)?

Metodología:

Estudio -Observacional descriptivo -Aleatorio -Homogéneo 

Población: El período de reclutamiento fue entre abril y julio de 2010.
Treinta pacientes (11 hombres y 19 mujeres), entre 31 y 63 años de edad. 

Condición de salud​:Para inclusión al tratamiento:

-Dolor de espalda -Dolor radicular 

-Déficit neurológico en la distribución radicular en extremidades

-Parestesias, debilidad y disminución de los reflejos -Limitación del rango de movimiento lumbar mayor al 20% de lo usual. 

Distribución de la población

Caso: 11 hombres y 19 mujeres entre 31 y 63 años de edad. media 57.7y 12.6 años 

Control: Los pacientes fueron sometidos a 9 sesiones de tratamiento por un investigador 

y las evaluaciones se realizaron antes y después de cada sesión por un investigador diferente. 

El numérico de los datos se envió a un analista estadístico en computadora 

para el control del tratamiento.

Protocolo experimental

PASOS

 1) Después del examen inicial, los pacientes eran asignados aleatoriamente para recibir el control o tratamiento POLD. Donde la asignación al grupo se realizó mediante un programa al azar creado antes del comienzo del estudio. 

2) Después se asignó Fichas individuales, numeradas secuencialmente con el azar a la asignación .Las tarjetas de índice fueron dobladas y colocadas en sobres opacos sellados. Donde cada paciente inscrito en el ensayo fue enviado a una clínica para recibir el habitual tratamiento o a otra clínica para el tratamiento POLD según el contenido de la envolvente; la asignación fue desconocida por el paciente así como el terapeuta que brinda el tratamiento.

3) Se seleccionó muestra descrita anteriormente. 

4) Se les pidió a todos los sujetos que proporcionarán resultados de diagnóstico documentados sobre su patología (Rx, MRI, CAT, EMG, etc.) .Donde los sujetos que cumplían los criterios de selección se inscribieron en el juicio y, después de la adjudicación del grupo fueron referidos a uno de los dos clínicas de referencia (ubicadas en diferentes ciudades). Una evaluación basal de las variables requeridas para la prueba se realizó antes de comenzar el tratamiento. Los pacientes fueron sometidos a 9 sesiones de tratamiento por un investigador y las evaluaciones se realizaron antes y después de cada sesión por un investigador diferente. El numérico de los datos se envió a un analista estadístico para ser computarizado el tratamiento. 

5)5)En el grupo A (control), dos fisioterapeutas , cada uno con más de 4 años de experiencia, aplicado el tratamiento convencional idéntico a todos los sujetos del grupo A sin saber si fueron control o experimental. El protocolo para el grupo de control fue diseñado después de comparar 5 fisioterapeutas de representativa de centros ,sobre el protocolo para el tratamiento conservador habitual de LDH con locales y dolor radicular: termoterapia de microondas de la parte inferior de la espalda(15 min), electroterapia analgésica de la parte inferior de la espalda (TENS 15 min), ultrasonido aplicado al área dolorosa (continuo: 1.5 w / cm2 10 min) y autodirigido ejercicios de estiramiento muscular durante la sesión (columna y cadena posterior de las piernas, psoas y cuadrado lumbar).El grupo B (intervención) fue sometido a tratamiento POLD por otro dos fisioterapeutas, cada uno con más de 4 años de experiencia,los cuales tuvieron 2 años adicionales de experiencia en el método POLD. Donde el protocolo fue idéntico para todos los sujetos del grupo B y consistió en una serie de maniobras en la posición prona: oscilación rítmica de la columna vertebral, movilización rítmica transversal de la columna lumbar y músculos paravertebrales, descompresión espinal oscilatoria del sacro, apertura lateral del nivel afectado por inclinación oscilatoria y rotación oscilatoria simétrica en las vértebras de la nivel afectado.

6) Las variables dependientes fueron analizadas por un fisioterapeuta .La principal variable fue la medida de la gravedad del dolor usando un escala analógica visual del dolor (EAV) completada por cada paciente en cada sesión y para cada área de forma independiente (espalda zona lumbar, glúteo, muslo, pierna y pie). Las variable secundaria fue: Rango de movimiento lumbar donde se aplicó prueba con la yema del dedo y medición del piso en centímetros de la distancia desde el piso al 3er dedo durante movimientos activos de flexión hacia adelante y plegado lateral derecho e izquierdo con el paciente de pie.Además de extensión del dolor, registrada en un cuadro corporal sin referencias donde el paciente marcó el área de su dolor que luego se codificó para valores analógicos de 0 a 5 para el procesamiento estadístico donde la medición de la extensión se descartó del estudio ya que el movimiento en sí, realizado en posición de pie, podría agravar los síntomas radiculares, interfiriendo de esta manera con otros dependientes variables. No se realizaron mediciones de rotación. 

7) El protocolo de tratamiento se aplicó en las mismas condiciones en ambos grupos para evitar la contaminación de la prueba. Un total de 9 sesiones (3 sesiones / semana, 3 semanas en total desde el principio hasta final del estudio) con el tratamiento en cada sesión que duraba entre 45 y 60 minutos. Un total de cuatro fisioterapeutas proporcionó el tratamiento y cada uno de ellos manejó 7-9 pacientes para permitir la coordinación de los horarios y la disponibilidad del paciente. Cada paciente siempre fue tratado por el mismo fisioterapeuta en todas las sesiones.

8)Para finalizar los datos cuantitativos se mostraron como media ± desviación estándar (SD).Los datos cualitativos se expresaron como frecuencias y porcentajes y lo estudio de la normalidad de las variables cuantitativas se realizaron aplicando la prueba Kolmogorov Smirnov y la prueba exacta de Fisher donde su uso fue para variables cualitativas y prueba T de Student para grupos independientes para las variables numéricas.El análisis de varianza para mediciones repetidas (ANOVA) con la corrección de Bonferroni se utilizó para estudiar el progreso de la diferentes variables a lo largo del tiempo y entre ambos grupos.Donde el principal resultado fue considerado como la diferencia entre la primera y la novena sesión de tratamiento para cada grupo. Todos los análisis estadísticos fueron realizados o utilizados en el programa SPSS® versión 21. Donde el resultados con p el valor (p <0.05) se consideró estadística-mente significativo. El análisis estadístico de los datos obtenidos se llevó a cabo por un analista el cual se le proporcionaron los datos sin asociarlo con variables para garantizar la independencia del tratamiento.

Variables y medidas

1) La principal variable fue la medida de la gravedad del dolor usando una escala analógica visual del dolor (EAV) completada por cada paciente en cada sesión y para cada área de forma independiente (espalda zona lumbar, glúteo, muslo, pierna y pie).

2)Extensión del dolor 

3) Las variable secundaria fue: Rango de movimiento lumbar donde se aplicó prueba con la yema del dedo y medición del piso en centímetros de la distancia desde el piso al 3er dedo durante movimientos activos de flexión hacia adelante y plegado lateral derecho e izquierdo con el paciente de pie.Además de extensión del dolor, registrada en un cuadro corporal sin referencias donde el paciente marcó el área de su dolor que luego se codificó para valores analógicos de 0 a 5 para el procesamiento estadístico donde la medición de la extensión se descartó del estudio ya que el movimiento en sí, realizado en posición de pie, podría agravar los síntomas radiculares, interfiriendo de esta manera con otros dependientes variables. No se realizaron mediciones de rotación.

Resultados

El análisis de la gravedad del dolor muestra diferencias significativas con reducción del dolor en pacientes bajo tratamiento POLD en comparación con el grupo de control, con una mejora de la lumbar de (p = 0,004), glúteo (p = 0,028) y muslo (p = 0.010) al finalizar la prueba, pero no hubo diferencias significativas en el de pierna y pie. El análisis del progreso de la irradiación del dolor muestra una gran reducción significativa (p <0.001) de la irradiación en el grupo POLD en comparación con el grupo de control al finalizar la prueba. Interesantemente, después de la primera sesión los pacientes bajo el tratamiento POLD experimentó una reducción significativa en la extensión del dolor de (p <0.001).

Al comienzo de la prueba no hubo una significancia estadística diferencias en el rango de avance de la flexión entre pacientes.Sin embargo, al finalizar los tratamientos, el progreso entre grupos difieren, presentando un aumento significativo en el rango de movimiento para el grupo bajo tratamiento POLD (p = 0,007) .Interesantemente, un efecto significativo en el grupo POLD se observó en un punto inicial, después de la tercera sesión con un p = 0.020. Donde el doblar hacia la derecha mostró una evolución positiva con el número sesiones que informaron diferencias significativas desde la sexta sesión (p <0.05) .Además, el tipo de terapia aplicado mostró diferencias en los valores de flexión lateral derecha, siendo el POLD método mejor que la terapia de control (p = 0.043) .Sin embargo no hubo diferencias significativas entre ambos grupos para evaluación de flexión lateral izquierda (p = 0,419) pero es importante señalar que hubo una tendencia a favor de POLD al agrupar todas las sesiones incluso después de la primera.

Datos relevantes de la discusión

Los datos de este estudio confirman la hipótesis de que la clínica.Además los resultados obtenidos con la aplicación del Método POLD de la terapia manual para el tratamiento de LDH es mejor que la de tratamientos de fisioterapia no intervencionistas conservadores recomendados por evidencia actual.Lo cual se se verificó al establecer los las variables del estudio: como rango de movimiento, la gravedad y la irradiación del dolor a la miembro inferior. El estudio del rango de movimiento mostró que el tratamiento POLD mejora flexión hacia adelante lumbar en comparación con el grupo control, sin diferencias estadísticamente significativas para el control lateral izquierdo y derecho además que la gravedad del dolor mostró diferencias importantes para el aplicación de uno u otro tratamiento al finalizar la prueba y también a medida que avanzaba el curso de la sesión. El grupo POLD mostró una reducción más rápida de la severidad del dolor y también del dolor extensión a lo largo de la extremidad inferior, lo que implica que este tratamiento muestra mayores beneficios en menos sesiones en comparación con el tratamiento convencional.Además la centralización del dolor es el más importante efecto observado en el estudio, ya que muestra un efecto directo en un pronóstico favorable, y también muestra un efecto directo en el disco intervertebral lumbar.Por ello estos aspectos deben tenerse en cuenta al elegir qué tipo de tratamiento de fisioterapia se debe aplicar para LDH. Esta patología es muy dolorosa e incapacitante, por lo tanto, es útil saber que el Método POLD de la terapia manual es una opción tratamiento para LDH, ya que logra una mejora más rápida y mayor que el tratamiento convencional que también se utilizó en este estudio.

Respuesta a la pregunta y conclusión personal

En la respuesta a la preguntas formuladas y los resultados obtenidos, se concluyo que la patología LDH aguda se puede tratar con técnica POLD la cual se caracterizó por una movilización oscilatoria resonante mantenida de las manos y es efectiva para aumentar el rango lumbar en flexión y reducir la severidad subjetiva del dolor en comparación con la fisioterapia estándar convencional. En cuanto a mi conclusion persona esta técnica puede ser aplicada desde mi quehacer profesional teniendo en cuenta si la patología de hernia discal es aguda. Pero es importante hacer más estudios para investigar el medio y efectos a largo plazo del tratamiento POLD en pacientes con LDH aguda, como el uso de nuestros pacientes para aumentar el poder del método y, de esta manera, superar las limitaciones de este estudio. 

3. LA ACUPUNTURA EN LA HERNIA DISCAL

1 ARTÍCULO

Efectos de la acupuntura

en el dolor la hernia discal.

Nivel de evidencia

II-1 Ensayos clínicos controlados bien diseñados, pero no aleatorizados.

Grados de recomendación

B. Recomendable (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan a los perjuicios).

Objetivos de la intervención

Probar la eficacia de la acupuntura aguja caliente en los pacientes con hernia discal lumbar.

Metodología

Los investigadores asignaron aleatoriamente a los pacientes en dos grupos. Un grupo ajustes posturales recibidas con la acupuntura y el otro grupo recibió sólo ajustes posturales.

Los dos grupos fueron estadísticamente similares en términos de género y edad, y todos habían estado sufriendo de dolor discogénico durante al menos 7 meses y hasta 4 años. Todos los pacientes recibieron ajustes posturales, incluyendo tracción manual y el estiramiento de las extremidades afectadas por 10 minutos cada sesión. Se puso calor infrarrojo y también se incluyen las lámparas de calentamiento de las zonas afectadas durante 15 minutos cada sesión, mientras se mantienen abrazadas las rodillas al pecho durante 30 minutos en cada sesión.

Resultados

Los resultados de los pacientes para el estudio se midieron por la escala analógica visual (VAS), japonés ortopédica Asociación de espalda baja Evaluación del Dolor (JOA y Oswestry Disability Index). Los niveles de procitocinas inflamatorias interleucina 4 (IL-4), interleuquina 6 (IL-6), y factor de necrosis tumoral alfa (TNFa) también se midieron antes y después del tratamiento. Ambos grupos experimentaron mejoras estadísticamente significativas (p <0,05) en VAS, JOA, y las puntuaciones ODI después del tratamiento, con el grupo de acupuntura aguja caliente que tiene (<0,05 p) resultados significativamente mejores que el grupo control. Ambos grupos también experimentaron una reducción significativa (p <0,05) en los niveles de los tres citoquinas proinflamatorias. Una vez más, la reducción fue más marcada en la aguja de acupuntura cálido grupo (p <0,05). La tasa efectiva global fue de 93,3% en el grupo de acupuntura aguja caliente, en comparación con 82,2% en el grupo de control. Además, 19 pacientes en el grupo de acupuntura aguja caliente experimentaron un 95% mejoría de los síntomas y se consideraron curados. Esto es en comparación con el grupo control en el que sólo 7 pacientes experimentaron ese nivel de recuperación. Los investigadores concluyen que la aguja caliente es una herramienta muy eficaz en el tratamiento de las hernias de disco lumbar.

4. Los efectos de la terapia manual usando técnicas de movilización articular y distracción por flexión en el dolor crónico de espalda baja y alturas de disco.

Nivel de evidencia: II-1 Ensayos clínicos controlados bien diseñados, pero no aleatorizados.
Grados de recomendación: B Recomendable (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan a los perjuicios).

Objetivo

El propósito de este estudio fue examinar los efectos de la terapia manual mediante el uso de técnicas de movilización articular y flexión-distracción en el dolor crónico de espalda baja y la altura de los discos.

Metodología

Este estudio se realizó con 31 pacientes con dolor lumbar crónico que se dividieron en un grupo de terapia manual (MTG; n = 16) y un grupo de terapia de descompresión espinal (SDTG; n = 15)




Intervención

La MTG se trató con técnicas de movilización conjunta y técnicas de flexión-distracción, y la SDTG se trató con aparatos terapéuticos de descompresión espinal. Se utilizó terapia física conservadora en ambos grupos, y la terapia se implementó tres veces por semana durante 6 semanas. La escala analógica visual (VAS) se utilizó para medir las puntuaciones de dolor lumbar del paciente, y se utilizó un sistema de comunicación y archivo de imágenes para medir la altura del disco al comparar y analizar las imágenes. 

Resultados

En las comparaciones del VAS dentro de cada uno de los dos grupos, tanto el MTG como el SDTG mostraron disminuciones significativas. En las comparaciones de la altura del disco dentro de cada uno de los dos grupos, el MTG mostró aumentos estadísticamente significativos. 



Conclusión

La terapia manual que utiliza técnicas de movilización articular y técnicas de flexión-distracción se considera una intervención eficaz para tratar el dolor lumbar y la altura del disco en pacientes con dolor crónico lumbar.

BIBLIOGRAFIA

• N. Karime, P. Albarova, L.Rahnama. Effects of segmental traction therapy on lumbar disc herniation in patients with acute low back pain measured by magnetic resonance imaging: A single arm clinical trial. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation -1 (2016) 1–7
• A. Xiang, MDa , M. Xu, PhDb , Y. Liang, PhDb , J. Wei, PhDa , S. Liu, PhDa (2017) Immediate relief of herniated lumbar disc-related sciatica by ankle acupuncture A study protocol for a randomized controlled clinical tria. Study Protocol Clinical Trial Medicine® OPEN
• Goo, B., Ryoo, D. W., Kim, E. J., Nam, D., Lee, H. J., Kim, J. S., ... & Seo, B. K. (2018). Clinical research on the efficacy and safety of thread-embedding acupuncture for treatment of herniated intervertebral disc of the lumbar spine: a protocol for a multicenter, randomized, patient–assessor blinded, controlled, parallel, clinical trial. Trials, 19(1), 484.